Hypoglycemia 低血糖 - 相關知識整理

1 不負責任心得Personal experience · 照會時怎麼想、怎麼抽

🎯 低血糖相關照會，小兒內分泌科相關的診斷主要為兩個：

1️⃣ 先天性高胰島素血症（Congenital hyperinsulinism, CHI）
2️⃣ 全腦下垂體功能低下症（Panhypopituitarism）

這兩個若 rule out，基本上就要思考內分泌以外的其他原因（例如先天性代謝異常、用藥⋯等）。

臨床上做好下面三件事，就可以在照會時加快鑑別診斷的效率 👇

病史詢問（History taking）

以下族群都可能造成 neonatal hypoglycemia：

1️⃣ 早產兒　2️⃣ 過熟兒　3️⃣ SGA　4️⃣ LGA　5️⃣ GDM（妊娠糖尿病母親）　6️⃣ Low Apgar score　7️⃣ Perinatal asphyxia

🍱 肝醣儲備不夠

（便當沒帶夠就跑出來上學）
1️⃣ 早產兒 · 3️⃣ SGA

💉 暫時性高胰島素血症

（胰島素分泌太多，又沒辦法精準調控）
2️⃣ 過熟兒 · 4️⃣ LGA · 5️⃣ GDM · 6️⃣ Low Apgar · 7️⃣ Asphyxia

⚠️

IUGR / asphyxia 相關者可能持續數月；以上族群同時也是新生兒科考慮 high risk for hypoglycemia 的對象（第一天積極驗血糖：1、4、6、6、6 hr）。

理學檢查（Physical exam）

🎯 若為 Congenital hyperinsulinism

因 insulin 本身即 growth factor，通常一出生就可看見顯著的肥胖寶寶（macrosomia）。

🎯 若為全腦下垂體功能低下症（panhypopituitarism）

因 counter-regulatory hormone（GH、ACTH）不足，除反覆低血糖（可能嚴重到以 seizure 表現）外，可仔細留意以下線索（hint）：

1️⃣ TSH 不足 → 續發性甲狀腺低下：widen fontanelle、dry skin、umbilical hernia、prolonged jaundice（indirect）、macroglossia
2️⃣ FSH/LH 不足 → hypogonadotropic hypogonadism：micropenis、cryptorchidism
3️⃣ ACTH 不足 → 續發性腎上腺功能不全：prolonged jaundice（direct）、hypotension + hyponatremia（salt-wasting crisis）、fluid retention

🎯 若為 Metabolic disorder（如：肝醣儲積症 GSD）

則可發現 hepatomegaly。

⚠️

若為原發性（1st）腎上腺功能不全，除上述特徵外，還會多出現 hyperpigmentation（ACTH 分泌時順帶產生 MSH）與 hyperkalemia（aldosterone 一起不夠）。

Critical sampling

🎯 下列項目在血糖驗到 ≤ 50 mg/dL 時「抽好抽滿」

因 endocrine response 不一定即時，若病人沒有 life-threatening S/S，請把 0 分鐘與 30 分鐘檢體留滿後再補 glucose water：

Blood gas
Central glucose · One-touch
GH · Cortisol · Insulin
Ketone
NH₃ *
Lactic acid
Tandem mass analysis *
Urine organic acid analysis（GC/MS）*
Plasma amino acid *

💡

兩個提醒：①急診病人、有暴露降血糖藥（含注射型胰島素）疑慮 → 加抽 0 與 30 分鐘 C-peptide。②留檢體有困難時，打 * 的項目（NH₃、Tandem mass、Plasma amino acid、Urine）可在處理完低血糖後再行留檢。

2 先備知識（Prior Knowledge）生理學 · 胰島素分泌 · 低血糖定義

基本生理學（Physiology of blood glucose control）

Insulin：「降」血糖、「抑制」肝醣分解（Glycogenolysis）與糖質新生（Gluconeogenesis）、「促進」血糖進入細胞使用（GLUT 1–5、SGLT 1–2）。
Counter-regulatory hormone：「升」血糖、「促進」肝醣分解與糖質新生、「抑制」血糖進入細胞使用（GLUT 1–5、SGLT 1–2）。包含 👉 Glucagon、Catecholamines、GH、Cortisol。

Hormone	血糖效果	機轉簡述
Glucagon	升糖 ↑	主要作用於肝臟，快速促進肝醣分解與糖質新生（升糖第一線）
Catecholamines 兒茶酚胺	升糖 ↑	促進肝醣分解、糖質新生與脂解；抑制胰島素分泌、降低周邊葡萄糖利用
Growth hormone GH	升糖 ↑	降低周邊組織葡萄糖利用、促進脂解（作用較慢，屬長期反調節）
Cortisol	升糖 ↑	促進糖質新生、增加受質供應，對其他升糖激素具 permissive 作用（作用較慢）

＊各荷爾蒙皆為「升糖」；欄位「機轉簡述」為常見教科書要點整理，可依需要增刪。

胰島素（左）與反調節荷爾蒙（右）對五個代謝過程作用方向相反，共同決定血糖。（依原圖以程式碼重繪）

參考文獻

Brook's Clinical Pediatric Endocrinology, 7th ed., Chapter 16.

胰島素分泌（Insulin secretion）

胰臟 β 細胞葡萄糖感應與胰島素分泌路徑（GLUT → GK → ATP/ADP↑ → K_ATP 關閉 → 去極化 → Ca²⁺ → 胰島素釋放）。

參考文獻

Brook's Clinical Pediatric Endocrinology, 7th ed., Chapter 16.

🎯 分泌步驟：

1️⃣ 血糖透過 Glucose Transporter（GLUT） 進入胰臟 β 細胞。
2️⃣ 進入後經一系列酵素作用產生 ATP。
3️⃣ ATP/ADP ratio 提高 → K_ATP channel「關閉」。
4️⃣ K⁺ 累積於細胞內造成去極化，Ca²⁺ 通道打開 → 促進胰島素釋放。

低血糖的臨床症狀（Signs & symptoms）

🎯 自主神經／腎上腺素型（Adrenergic / autonomic）

血糖快速下降時、由反調節反應引起，常是較早期的警示：

😰 冒冷汗、發抖、心悸／心跳快
😨 焦慮不安、臉色蒼白
🍽️ 飢餓感、噁心

🎯 神經低糖型（Neuroglycopenic）

腦部葡萄糖不足所致，較嚴重、需盡快矯正：

🧠 意識改變、注意力不集中、行為異常
👁️ 視力模糊、頭痛、嗜睡
⚠️ 抽搐、昏迷

🎯 新生兒／嬰兒（症狀不典型）

躁動顫抖、餵食差、低張力、體溫過低、呼吸暫停／發紺、高音哭聲、抽搐；症狀常不專一，需主動監測血糖而非等症狀出現。

低血糖的定義（Definitions of hypoglycemia）

🎯 Whipple's triad（低血糖的臨床定義）

具備以下三者，才算「有臨床意義」的低血糖：

1️⃣ 有符合低血糖的症狀／徵象。
2️⃣ 症狀出現當下，測得血糖偏低（建議以實驗室血漿葡萄糖確認）。
3️⃣ 給予葡萄糖、血糖回升後，症狀隨之緩解。

新生兒／嬰兒症狀常不典型（如躁動、餵食差、低張力、抽搐），故三要件不一定齊全，需搭配下方切點判讀。

兩套隨出生時間變動的低血糖切點對照（依原圖以程式碼重繪）。

參考文獻

Pediatric Endocrine Society (PES) consensus workshop.

台大兒童醫院住院醫師工作手冊，NB 章節。

出生後 0–120 小時血漿葡萄糖濃度百分位（10th / 50th / 90th）。

參考文獻

Nelson Textbook of Pediatrics, 21st ed., Chapter 113.

🎯 臨床 Cut-off 速記：

1️⃣ 出生後 4 hr：40 mg/dL
2️⃣ 出生後 4–24 hr：45 mg/dL
3️⃣ 出生後 24–48 hr：50 mg/dL
4️⃣ 出生後 48–72 hr：60 mg/dL
5️⃣ 出生後 ≥ 72 hr：70 mg/dL

3 低血糖急性處理（Emergency management）IV glucose 矯正劑量

靜脈葡萄糖矯正（IV glucose correction）

👶 < 2 歲

1 mL/kg D50W 稀釋至 4 mL/kg，IV push

🧒 ≥ 2 歲

1 mL/kg D50W 稀釋至 2 mL/kg，IV push

💡

若無 life-threatening 症狀，記得先留 critical sample 再補糖（見「臨床 Approach」章節）。

上述 1 mL/kg D50W（≈ 0.5 g/kg＝500 mg/kg）即急診經典「rule of 50s」劑量（= 5 mL/kg D10 或 2 mL/kg D25），故 D50W 務必先稀釋再推。
⚠️ 切勿直接推原液 D50W／D25W：對血管刺激大，並可能造成滲透壓劇變與 rebound 低血糖。
PES 2015 另建議可用較小的 200 mg/kg（2 mL/kg D10） bolus 以降低 rebound；bolus 後接續 GIR 維持（嬰兒約 5–8 mg/kg/min），目標血糖 > 70 mg/dL。

參考文獻

Thornton PS, Stanley CA, De Leon DD, et al.; Pediatric Endocrine Society. Recommendations from the Pediatric Endocrine Society for Evaluation and Management of Persistent Hypoglycemia in Neonates, Infants, and Children. J Pediatr. 2015;167(2):238–245. doi:10.1016/j.jpeds.2015.03.057

Adamkin DH; AAP Committee on Fetus and Newborn. Postnatal glucose homeostasis in late-preterm and term infants. Pediatrics. 2011;127(3):575–579. doi:10.1542/peds.2010-3851

4 低血糖相關 approachCritical sampling · 鑑別診斷流程圖

Critical sampling

🎯 項目

血糖驗到 ≤ 50 mg/dL 時抽好抽滿；endocrine response 不一定即時，若無 life-threatening S/S，0 與 30 分鐘檢體留滿後再補 glucose water：

Blood gas
Central glucose · One-touch
GH · Cortisol · Insulin
Ketone
NH₃ *
Lactic acid
Tandem mass analysis *
Urine organic acid analysis（GC/MS）*
Plasma amino acid *

🎯 注意事項

如病人沒有 life-threatening S/S，請留到 critical sample 後再補 glucose water！
急診病人、有暴露降血糖藥（含注射型胰島素）疑慮 → 加抽 0 與 30 分鐘 C-peptide。
留檢體有困難時，打 * 的項目（NH₃、Tandem mass、Plasma amino acid、Urine）可在處理完低血糖後再行留檢。

DD 流程圖（依 critical sample 分流）

以 critical sample（HCO₃、Lactate、BOHB、FFA）分流之低血糖鑑別診斷（依原圖以程式碼重繪）。

5 低血糖個論（Causes of hypoglycemia）高胰島素 · 反調節衰竭 · IEM

高胰島素血症（Hyperinsulinaemic hypoglycemia）

病因：胰島 β 細胞胰島素分泌失調，是新生兒持續性低血糖最常見原因。

🎯 生化特徵（低血糖當下）

Hypoketotic + hypofattyacidaemic hypoglycemia（胰島素抑制脂解與酮生成）
Insulin / C-peptide / proinsulin 不當偏高
腦部同時失去主要（glucose）與次要（ketone）燃料 → 腦傷風險最高

🎯 診斷標準

Parameter（血糖 < 50 mg/dL 時抽驗）	Sensitivity (%)	Specificity (%)
Insulin > 2 μU/mL ^a	82.2	100
C-Peptide ≥ 0.5 ng/mL	88.5	100
β-hydroxybutyrate < 1.8 mmol/L	100	100
Free Fatty Acids < 1.7 mmol/L	87	100
IGFBP-1 ≤ 110 ng/mL	85	96.6
Glycemic response to glucagon > 30 mg/dL	89	100

^a 依 insulin assay 敏感度而定。IGFBP＝Insulin-like growth factor binding-protein。（Sperling Table 7.3，以程式碼重繪）

🎯 Onset 分類

① Transient（多為 diazoxide 有反應、可自癒）

1️⃣ 早產兒
2️⃣ 過熟兒
3️⃣ SGA
4️⃣ LGA
5️⃣ GDM（妊娠糖尿病母親）
6️⃣ Low Apgar score
7️⃣ Perinatal asphyxia

註：IUGR / asphyxia 相關者可能持續數月。

② Congenital（CHI）

主要致病基因如下表。下表所列 gene 皆為胰島素分泌過程受阻導致的 monogenic CHI（可搭配「先備知識」的胰島素分泌圖較好理解），最常見為 ABCC8/KCNJ11 mutation，又可分成：

👉 Diazoxide unresponsive：ABCC8/KCNJ11、GCK
👉 Diazoxide responsive：GLUD1、HADH(SCHAD)、HNF4A、HNF1A、SLC16A1(MCT1)、UCP2

基因	重點
ABCC8 / KCNJ11	🧬 Inactivating function mutation 造成 K_ATP channel 無法打開 🧬 Autosomal dominant（較輕微）or recessive（較嚴重） 👉 CHI 中最常見與最嚴重的 subtype，又可依對胰臟的影響分成 diffuse type 與 focal type 👉 Diffuse type：發生在 germline 的 autosomal recessive mutation 最常見 👉 Focal type 的 2-hit mechanism： 1️⃣ 發生在 Germline：paternal（父源） mutation of the ABCC8 or KCNJ11 gene 2️⃣ 發生在 Somatic（胰臟）：maternal（母源） deletion of the ABCC8 or KCNJ11 gene ⚠️ 若血液 genetic study 只找到一股（父源）的 ABCC8 或 KCNJ11 recessive mutation，則要特別注意可能是 focal type；開刀時要多留胰臟檢體做 genetic study 確認有無 somatic deletion
GCK	🧬 Gain-of-function mutation 造成 glucose 進入 β cell 的 threshold 降低 🧬 Autosomal dominant 🧬 如果是 inactivating mutation： 1️⃣ Heterozygous（MODY2） 2️⃣ Homozygous（Neonatal diabetes）
GLUD1	🧬 Gain-of-function mutations 🧬 Autosomal dominant 👉 CHI 中第二常見的 subtype，diazoxide responsive 中最常見的 subtype 👉 會被 fasting 與 protein-rich meals 誘發 👉 Ammonia 也會異常升高（正常值 3–5 倍以上，約 60–150 μmol/L），故又稱 The Hyperinsulinism Hyperammonemia Syndrome（HI/HA） 👉 Seizures、learning disability、behavioral disorders 等發生頻率增高，且似乎與低血糖無直接相關
HADH (SCHAD)	🧬 Inactivating mutations 造成 GDH 的調節出問題 🧬 Autosomal recessive
HNF4A	🧬 Inactivating mutations 🧬 Autosomal dominant 1️⃣ 早期：persistent hypoglycemia caused by hyperinsulinism 2️⃣ 青少年／early adult：reduced insulin secretion 造成 MODY1
HNF1A	🧬 Inactivating mutations 🧬 Autosomal dominant 1️⃣ 早期：persistent hypoglycemia caused by hyperinsulinism 2️⃣ 青少年／early adult：reduced insulin secretion 造成 MODY3
SLC16A1 (MCT1)	🧬 Inactivating mutations 🧬 Autosomal dominant 👉 運動誘發高胰島素（EIHI），避免劇烈運動
UCP2	🧬 Inactivating mutations 🧬 Autosomal dominant

CHI 致病基因（以程式碼重繪）。

參考文獻

Sperling Pediatric Endocrinology, 6th ed., Chapter 7.

🎯 治療

目標：血糖 ≥ 70 mg/dL
方法（依優先次序由上往下）：
- 1️⃣ IV 糖水：SIR（糖輸注速率）可能需拉到正常值 5 倍以上。
- 2️⃣ Glucagon
  • Bolus：0.5–1 mg 或 20–30 μg/kg（可持續 40–60 min，未建立 IV 時爭取時間）
  • Pump：2.5–20 μg/kg/h
- 3️⃣ Diazoxide：5–15 mg/kg/day，Q12H–Q8H
  ⚠️ 須至少使用五天才能判斷有無 responsive
  ⚠️ 擔心 fluid retention，同步使用利尿劑：Chlorothiazide 10 mg/kg/day 或 Hydrochlorothiazide 1–2 mg/kg/day
- 4️⃣ Somatostatin analogue（Octreotide）
  • Starting dose：5–10 μg/kg/day，最高 20 μg/kg/day，SC Q6H
  ⚠️ 小心 necrotizing enterocolitis（NEC）！
🔬 藥物（Diazoxide）無反應、考慮手術時，¹⁸F-DOPA PET/CT 是區分 focal 與 diffuse、並術前定位的首選影像：focal（父源 K_ATP 突變＋病灶內母源等位基因缺失）可局部切除治癒；diffuse 藥物無效時多需近全（95–98%）胰切除。doi:10.1159/000531766

參考文獻

Sperling Pediatric Endocrinology, 6th ed., Chapter 7.

De Leon DD, Arnoux JB, Banerjee I, et al. International Guidelines for the Diagnosis and Management of Hyperinsulinism. Horm Res Paediatr. 2024;97(3):279–298. doi:10.1159/000531766. Epub 2023 Jul 14.

🎯 PPHH（餐後高胰島素低血糖）

最常見：dumping syndrome（Nissen fundoplication / gastric bypass 後）
機轉：GLP-1 過度分泌 → 胰島素爆發
檢查：mixed meal test / OGTT / hyperglucidic breakfast test

非酮性低血糖（Hypoketotic hypoglycemia）

病因：胰島素低但仍出現 hypoketotic（類胰島素作用）→ 與 HH 生化相似但機轉不同。

AKT2 activating mutation（影響 insulin receptor）
PI3K activating mutation（影響 insulin receptor）
MORFAN 症候群（mental retardation、pre-/postnatal overgrowth、remarkable face、acanthosis nigricans；de novo AKT2）
Abnormal IGF-II processing → NICTH（non-islet cell tumour hypoglycaemia）：腫瘤產生大量未完全處理的高分子量 "big" pro-IGF-II，具類胰島素活性

人為低血糖（Factitious hypoglycemia）

來源：外源 insulin 或 sulfonylureas（刺激內源胰島素）
關鍵生化：外源 insulin → insulin 高但 C-peptide 正常（insulin/C-peptide ratio > 1）

反調節荷爾蒙衰竭（Failure of counter-regulatory hormone）

🎯 Pituitary disorders

先天性 hypopituitarism 可致危及生命低血糖、鈉異常、休克、conjugated hyperbilirubinaemia、microphallus、生長遲滯
Panhypopituitarism 低血糖發生率可達 20%，甚至猝死
治療：hydrocortisone ＋ GH 補充（壓力時加量）
基因：POU1F1、PROP1、LHX3、LHX4、SOX3、OTX2、GLI2、HESX1；也見於 Bardet-Biedl、Prader-Willi
後天：顱咽管瘤最常見、放射、感染、外傷

🎯 Adrenal disorder

症狀：疲倦、姿勢性頭暈、肌無力、體重↓、鹽渴、色素沉著
確診：低 cortisol ＋顯著↑ ACTH（次發／三發性無皮膚變化）
分三類：dysgenesis / impaired steroidogenesis / destruction

1️⃣ Adrenal dysgenesis or hypoplasia
- 基因：NR5A1（SF1）、NR0B1（DAX-1, X-linked）、CDKN1C（IMAGe）、SAMD9（MIRAGE）
- SF-1 缺陷 → 腎上腺衰竭＋ XY 性反轉
- DAX-1 → 合併 hypogonadotropic hypogonadism（可為 contiguous gene syndrome，合併 glycerol kinase deficiency、DMD）
- FGD（familial glucocorticoid deficiency）
- AAA / 4A 症候群（achalasia、alacrima、adrenal insufficiency、autonomic）
2️⃣ Impaired steroidogenesis
- CAH（21-OHD, CYP21A2）最常見（發生率 1/15,000；carrier 1/50）
- 完全缺陷 → salt-wasting（女性產前男性化、新生兒失鹽危象）
- 男嬰首發現線索：出生 1–8 週 collapse ＋低血糖＋低血壓＋高血鉀
3️⃣ Adrenal destruction
- 自體免疫佔 ~50%（可為 polyglandular syndrome 一部分）
- Adrenoleukodystrophy（男性測 plasma VLCFA）

先天性代謝異常（Inborn errors of metabolism）

非內分泌領域，詳見教科書相關內容敘述。

參考文獻

Sperling Pediatric Endocrinology, 6th ed., Chapter 7.

Brook's Clinical Pediatric Endocrinology, 7th ed., Chapter 16.